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Prevención, diagnóstico y tratamiento de las fugas tras cirugía. ASMBS

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Importantísima publicación realizada por la propia ASMBS (Asociación Americana de Cirugía Bariátrica) en su revista SOARD este Agosto de 2015

El posicionamiento de una Sociedad Científica, se refiere a comunicar y publicar una serie de recomendaciones sobre como deben de actuar los especialistas antes ciertos retos o problemas.

Estos posicionamientos son valientes, porque no siempre existe la experiencia científica suficiente como para recomendar una actitud concreta, sin embargo, a pesar de esta limitación, resultan de gran utilidad para los equipos noveles y como control de calidad para los equipos expertos. Son muy frecuentes en las Sociedades Científicas americanas, y desgraciadamente poco frecuentes en las europeas por la dificultad de los consensos.

¡Vamos allá!. En este caso se trata de un tema muy peliagudo, del que se han escrito cientos de publicaciones, y que busca como prevenir, diagnosticar y tratar las fugas intestinales tras una operación de Bypass Gástrico o de Tubo o Sleeve Gástrico. Una fuga intestinal es un  pequeño fallo u orificio en las uniones o secciones que hemos realizado en el intestino durante la operación, y por allí se produce una salida de líquido al abdomen. Esto de pasar, sucede en los primeros días postoperatorios y excepcionalmente más tarde.

Se trata de un tema muy delicado, porque las fugas pueden acarrear problemas graves, difíciles de resolver, e incluso pueden causar el fallecimiento del paciente. Por ello es importantísimo, ser capaces de tener una nº de casos de fuga lo más bajo posible, y además tener las ideas muy claras sobre todo lo referente como prevenirlas, diagnosticarlas y tratarlas a ellas. Debe tenerse establecido un protocolo de actuación, por si tuviésemos este problema.

El resumen y puntos clave de este complejo trabajo son los siguientes recomendaciones:

  1. Manejar meticulosamente los tejidos, evitando tracciones excesivas, lesiones o devascularizaciones, torsiones, plegaduras o tensiones en los suturas.
  2. Realizar algún tipo de refuerzo de las líneas de sección; el sobrehilado invaginante parace el más contrastado y eficaz.
  3. Realizar test intraoperatorios de estanqueidad (con aire y/o azul de metileno).
  4. En caso de sospecha, tomar una actitud diagnóstica agresiva, mediante TAC toraco-abdominal y/o reintervención diagnóstica por laparoscopia, aun con un TAC negativo en caso de sospecha.
  5. Durante la reintenvención por una complicación, manejo operatorio ajustado a cada caso y experiencia del equipo quirúrgico.
  6. Puede realizarse tratamiento conservador (sin operación) de una fuga postoperatoria en pacientes estables (que su situación lo permita, que no corra peligro). Los tratamientos más contrastados son el uso de Stem, sellantes, clips o cierre primario por endoscopio, y la el drenaje mediante asistencia radiológica.

Permítanme un breve comentario a algunos de los puntos (comentarios Dr. Ferrer / No ASMBS)

  • La manipulación exquisita de los tejidos y en el desarrollo de la técnica quirúrgica en cada paciente, son la base de la “cirugía mini-invasiva”. Una técnica mini-invasiva y realizada por laparoscopia, permite manipular órganos y cambiar su disposición o anatomía mediante uniones, casi sin producir reacción inflamatoria; se diría que el organismo casi no se de cuenta de lo que le hemos hecho. Con esto conseguimos una recuperación más rápida, menos dolorosa, movilidad e ingesta la misma tarde de la intervención, y aun con uniones intestinales recién hechas. Las compilaciones propias de la cirugía de la obesidad como el edema y la trombosis en EEII, el íleo paralítico, las complicaciones respiratorias, prácticamente dejan de existir. La aparición de estas complicaciones en nuestros pacientes es casi nula, después de años y cientos de operaciones realizadas. Son complicaciones casi del pasado.  Evitar  torsiones, plegaduras o tensiones en el diseño de la operación, está claro que es imprescindible.
  • El sobrehilado invaginante de la línea de sección, es más complejo técnicamente y requiere más experiencia y más esfuerzo, pero es lo más seguro en nuestra experiencia para evitar las fugas y sus consecuencias. Con esta técnica y sobre cientos de pacientes intervenidos, sólo hemos tenido un caso de fuga y que se debió a un fallo de los materiales de sección y grapado, y que ya predijimos durante la cirugía. El refuerzo minucioso de las suturas más delicadas, creemos que ha sido clave para evitar tener más fugas en nuestros pacientes.
  • Sobre este punto no existen muchas dudas, y todos los equipos realizamos estos test.
  • En el congreso SECO de Vitoria 2015, me invitaron a impartir una ponencia sobre el manejo de ciertas complicaciones postoperatorias, y la conclusión y recomendación final fue que:  “La revisión por laparoscopia de una operación recién realizada, puede salvar la vida al paciente, y que aun no encontrándose ninguna complicación, su riesgo en mínimo, con respecto a las posibles consecuencias de diagnosticar y tratar tarde una complicación (fallo multiorgánico e incluso fallecimiento). Por contra, rara una revisión por laparoscopia ni siquiera alarga el tiempo de ingreso del paciente. Esto está cambiando el panorama en el manejo de las posibles complicaciones del paciente recién operado, y como apuntábamos, la cirugía mini-invasiva a penas causa daño en el organismo, mientras que insistimos en que una complicación diagnosticada y tratada  a tiempo, salva la vida del paciente.

Para finalizar, dice la  ASMBS, que la frecuencia media de fugas en las publicaciones científicas es de 0,1 a 8,3% en el Bypass y de 0 a 7% en el Tubo o Sleeve Gástrico, y que representan una incidencia excesiva si nos fijamos en el rango alto. Sin embargo, tomando estudios de equipos seleccionados, con larga experiencia y sobre un total de 28.610 pacientes operados, se observa un 0,8% de fugas en el Bypass y un 0,7% en el Tubo o Sleeve, cifras mucho más contenidas y que seguro conllevan una mortalidad mínima.

Nosotros tenemos una incidencia de fugas del 0,2% en el Tubo o Sleeve Gástrico y de un 0% en el Bypass Gástrico; estamos muy orgullosos de nuestro resultados, premio a nuestro cuidado extremo y minuciosidad en la ejecución de la técnica, aunque el mejor premio es nuestra mortalidad 0%.

Finalizan afirmando que el motivo del comunicado es que todos los equipos cumplan estos requisitos y tomen las necesarias para la prevención, y dispongan de los medios necesarios para el diagnóstico y tratamiento de posibles fugas postoperatorias.

Quizá ha sido un tema demasiado técnico, casi para médicos de otras especialidades, pero siempre se aprende algo, y me parecía de gran interés.

Un cordial saludo

 

 

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El Bypass Gástrico es reversible.

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Estudio publicado en la revista SOARD (Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica) el año 2014.

En contra de la opinión más asentada, el Bypass Gástrico es reversible.

En un artículo presentado por el equipo de cirugía de obesidad del hospital Wisconsin, en EEUU, se detallaba como realizaban ellos la transformación de una operación de Bypass Gástrico en anatomía normal o en un Tubo o Sleeve Gástrico, y para que casos recomendaban la técnica.

Este trabajo se publicó en febrero de 2014 en la revista “Surg Obes Relat Dis”, y lo más interesante era que destacaban como podía realizarse por laparoscopia y sin especiales complicaciones. Y no es que hasta ahora no pudiese realizarse, simplemente que el riesgo era excesivo y la necesidad debía de ser imperiosa.

Hasta ahora el cirujano bariátricos se enfrentaba a un paciente operado de Bypass Gástrico por la técnica abierta (por laparotomía, nombre técnico), con algún problema asociado a la operación, y cuya posible reversión mediante una operación abierta, podía acarrear más riesgo que beneficios.

Hoy en día esto ha cambiado radicalmente. El acceso al abdomen por laparoscopia mini-invasiva, y sin complicaciones tras la operación, deja unos órganos casi sin adherencias, que normalmente podrán reoperarse sin mayores dificultades.

Aun así, existen variaciones, porque cuanto más brisco haya sido el cirujano operando, haya tenido más sangrado, o erosiones, o tracciones excesivas, etc., más “marcas” deja en el abdomen que pueden ser origen de adherencias y dificultades para una revisión de una operación.

De manera que mediante una segundapor laparoscopia,

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Bypass Gástrico, diabetes y obesidad.

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Estudio publicado en la revista SOARD (Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica) año 2014

¿Porqué Bypass Gástrico cura la obesidad y la diabetes?. Es te es un tema a la orden del día en todos los medios de comunicación. El Bypass Gástrico  es una operación diseñada inicialmente para perder peso en pacientes con obesidad. Su acción siempre se ha basado en dos aspectos, en un estómago pequeño que impide que el paciente pueda comer mucho, y una derivación intestinal que hace que no se absorba todo lo que se come; aunque esto último solo sucede cuando el paciente se excede.

Sin embargo, cada vez es más común el tratamiento de Bypass Gástrico, para la diabetes y la obesidad. Cada vez más estudios científicos demuestras que el Bypass gástrico es mucho más, debido a unos importantes cambios que induce en las llamadas “Incretinas”. Gracias a estos cambios que induce en el organismo, es capaz de mejorar o curar la diabetes mellitus, el colesterol, los triglicéridos y el ácido úrico elevados, y la hipertensión, cuando todavía no se ha perdido apenas peso. Esto significa que los cura o mejora por una acción independiente de la pérdida de peso.

En unos de los estudios sobre el Bypass, publicado en “Sur Obes Relat Dis” de 2014, se destaca este hallazgo, comparando dos grupos de pacientes con obesidad mórbida, a los que se tratara mediante la operación de Bypass Gástrico (grupo A), o mediante dieta hipocalórica intensiva más ejercicio físico (grupo B).

En los resultados, se observa que a los pocos días del inicio del tratamiento, en el grupo A (el operado), mejora la metabolización de la glucosa tras la ingesta. También mejora el metabolismo de la insulina a nivel hepático y la sensibilidad de la grasa a la acción de la insulina. Además se produce un incremento del “péptido C” y del “glucagón”. Todos estos fenómenos NO se manifestaba en el grupo B, que también había tenido una pérdida de peso adecuada, y por tanto se concluye, que estos cambios no eran dependientes de la pérdida de peso sino debido al efecto endocrinológico inducido por el Bypass Gástrico.

“Traduciendo” y resumiendo estos conceptos, la operación de bypass induce un cambio en el organismo de forma inmediata, e independiente de la pérdida de peso, que mejora el metabolismo de la glucosa y de la insulina, facilitando la curación o mejora de la diabetes o la prediabetes, y del colesterol, triglicéridos y/o ác. úrico.

El acúmulo de grasa visceral induce un desequilibrio en el funcionamiento del páncreas, del hígado y de la propia grasa, de manera que se dificulta la reabsorción de la grasa existente, y se facilita la formación y acúmulo de más grasa. Digamos que la obesidad abdominal, modula el organismo para que la obesidad siga creciendo, dificultando la reabsorción de la misma.

La operación de Bypass Gástrico frena esta tendencia, consiguiendo que el organismo vuelva a su equilibrio fisiológico, que permite la reabsorción de la grasa acumulada, en el caso de un balance energético negativo (comer menos calorías de las que se gastan).

Este es el motivo por el cual el Bypass Gástrico, el Bypass tipo SADIS y el Cruce Duodenal, y otras variantes del Bypass, son las técnicas que se deben indicar cuando el paciente, además de la obesidad, padece problemas metabólicos como la diabetes, el colesterol, triglicéridos, ác. único elevados, o hipertensión.

También este es el motivo, por el que la técnica del Bypass y sus variantes siempre han sido superiores a las puramente restrictivas como el Tubo o Sleeve Gástrico, la Plicatura Gástrica o la Banda Gástrica como las más conocidas. Aun así, cuando las alteraciones metabólicas son poco importantes, por ejemplo una diabetes incipiente y/o elevaciones moderadas de triglicéridos / colesterol, puede ser suficiente la pérdida de peso asociada a una operación de Tubo o Sleeve Gástrico para su curación. Como siempre, un cirujano bariatrico y metabólico bien formado, le recomendará su mejor tratamiento.

Un cordial saludo

Psoriasis y obesidad mórbida, nuevos hallazgos

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Estudio publicado en la revista SOARD (Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica) año 2015

La cirugía batiátrica mejora e incluso cura la psoriasis de los pacientes obesos. Los autores apuntan que esto ya se ha demostrado en otro estudio reciente del Bariatric and Metabolic Institute of Cleveland Clinic.

Sobre 33 pacientes con obesidad mórbida y psoriasis, el 39% de los casos necesitaban menos medicación y/o disminuía la superficie de piel afectada. Además, hasta un 24% pudieron dejar completamente la medicación.

Los pacientes que habían sido operados mediante la técnica del Bypass Gástrico o que inicialmente padecían superobesidad (doble o triple obesidad mórbida), mostraban con mas frecuencia una mejoría de la psoriasis.

Este trabajo apoya la teoría de que la obesidad causa un proceso inflamatorio crónico, al tiempo que un desequilibrio en el sistema inmunitario del paciente. Además la observación de que mayor obesidades obtienen mayor frecuencia de mejoría o curación, apunta hacia que ese proceso inflamatorio y desequilibrio inmunitario, es mayor cuanto mayor es el grado de obesidad.

La conclusión sería:

1- La obesidad empeora la psoriasis.

2- Las operaciones de obesidad y la pérdida importante de peso, mejoran o curan la psoriasis.

3- El hecho de que los pacientes mejoren con mayor proporción tras la operación de Bypass Gástrico, podría suponer que la derivación del duodeno y los cambios neuro-hormonales asociados podrían tener una eficacia independiente de la pérdida de peso.

Esto se ha observado en otros estudios, sobre diferentes enfermedades reumáticas (dr. Ferrer).

 

Un cordial saludo