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¿Me puedo operar de obesidad con más de 60 años? ¿Tiene sentido que se operen personas con más de 70 años?

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¿Con más edad se tiene mucho más riesgo en la operación? ¿Con mas edad se pierde menos peso? ¿La recuperación del organismo es menor? ¿Compensa una cirugía con más de 70 años? ¿Existen técnicas quirúrgicas más adecuadas para estas edades?

Se han realizado muchos estudios clínicos, con el fin de evaluar el riesgo de los pacientes de más de 60 años durante una operación de obesidad, y todos han concluido, que lo que realmente importa es la “edad biológica” o estado de salud, y no tanto la edad del carnet de identidad. De manera que ya no debería de existir en los protocolos, un máximo de edad para indicar una operación de obesidad. La clave está en realizar un estudio de riesgo operatorio, y en los pacientes de más edad, incluir siempre estudios de riesgo cardiovascular (prueba de esfuerzo cardio-pulmonar, ecocardiografía, ecografíacarotídea…).

Un ejemplo claro sería, la comparación entre un paciente de 50 años que padece diabetes del adulto de 10 años de evolución, frente a otro paciente de 70 años pero sin diabetes; casi siempre el paciente de 70 años tendrá menos riesgo que el de 50, incluso teniendo el segundo mayor grado de obesidad.

Bueno, toda esta teoría está muy bien, tiene su lógica, ¿pero existen estudios que de verdad lo corroboren?

Pues uno de los estudios más esclarecedores es el publicado por un equipo escandinavo dirigido por el Dr. Peter Gerber, que estudia las complicaciones postoperatorias hasta 30 días de la cirugía en 47.660 pacientes con edades comprendidas entre menos de 20 años y más de 70 años (Sur Obes Relat Dis 2018, 14:437-444). Y los resultados son bien claros: Las complicaciones quirúrgicas (relacionadas directamente con la técnica quirúrgica) fueron iguales en todos los grupos de edad; los pacientes de más edad no tuvieron una tasa de complicaciones mayor. Sin embargo, las complicaciones médicas relacionadas con la operación, fueron de 3,5% en el grupo de más de 65 años, frente a un 1,8% en los menores de 65 años (1,7% más frecuente en el grupo de más de 65 años).

La conclusión de los autores es que los pacientes con más de 65 años no tienen más complicaciones quirúrgicas que los mas jóvenes, aunque sí un incremento de las complicaciones de enfermedades que ya padeciesen los pacientes. La recomendación final es, que a partir de los 65 – 70 años de edad, cada paciente debe de evaluarse de forma individual antes que negar la cirugía de la obesidad, basándose exclusivamente en la edad.

Otro estudio liderado por el Dr. Aly Elbahrawy de la Universidad de Montreal en Canadá (Sur Obes Relat Dis 2018, 14:470-477), analiza los resultados y riesgo de la cirugía de la obesidad, en pacientes mayores de 60 años, con obesidad mórbida y con doble obesidad mórbida (tipo de pacientes con un deterioro mayor y un riesgo operatorio aún mayor), y nuevamente no observan un incremento del riesgo quirúrgico significativo, en ninguno de los dos grupos. Y concluye que la cirugía de la obesidad mejora la calidad de vida y las enfermedades asociadas en los pacientes de más de 60 años, y que la edad por sí sola no puede ser un parámetro para contraindicar la operación.

¿Entonces con mas de 65 – 70 años, me compensa el riesgo de someterme a una operación de obesidad?

La conclusión es, que si usted no tiene un deterioro de salud muy importante, y el riesgo anestésico y quirúrgico está dentro de los parámetros habituales, con la tecnología actual y con equipos de cirujanos bien formados, puede someterse a una operación de obesidad con un riesgo similar los pacientes de menor edad.

¿Se saben cuales son las patologías que más incrementan el riesgo en estos casos?

Sí que se conocen, y son las mimas que en pacientes más jóvenes. Son la Diabetes Méllitus (cuantos más años se está padeciendo y mas medicación es necesaria para su control, mayor riesgo) y los problemas cardio-vasculares y respiratorios. Por otro lado, a mayor grado de obesidad, mayor posible tasa de complicaciones.

Un caso real para inspirarse

Recuerdo que hace años vino a nuestra Clínica, una señora que tenía 77 años, con un 44 de IMC. Creo recodar que acudió con una silla de ruedas, aunque entró a la consulta andando con la ayuda de muletas. La buena señora me pidió que quería operarse de obesidad, porque por culpa de la obesidad no les operaban de su artrosis avanzada de ambas rodillas (le habían propuesto una prótesis completa de rodilla), y al final no podía realizar sus últimas ilusiones del final de su vida: viajar y bailar.

Yo, debido a su edad – nunca había operado a un paciente de más de 72 años-, puse el acento en los posibles riesgos quirúrgicos, en los riesgos médicos y anestésicos, y al final viendo que no cambiaba ni un ápice la idea de la señora, fui un poco mas “duro”, y le hablé de que a su edad, la operación no le aportaría realmente mucha sobrevida, cosa que sí sucede en pacientes más jóvenes.

Sin embargo, la paciente estaba completamente convencida de que le la operación le ayudaría, y estaba dispuesta a asumir el riesgo que fuese necesario.

Desde luego, le pedimos a la paciente que debía de volver a la Clínica acompañada con uno o más de sus hijos, y fue analizada por nuestro equipo de psicólogos, además de clínicamente, y después de 4 consultas de evaluación a lo largo de varias semanas, la señora continuaba deseando la operación, su familia la apoyaba y no encontramos ninguna patología médica que incrementase el riesgo de la operación de forma evidente.

La operación la llevó a cabo sin ninguna complicación, la señora perdió gran parte de su peso de más, se apuntó al grupo de baile de su localidad, y en las consultas de revisión me fue contando los viajes que realizaba que incluían sitios como China e India. Por cierto, no se operó de las rodillas, la pérdida de peso le mejoró lo suficiente. Verdaderamente una actitud y personalidad en la que inspirarse.

Cuídese y no desespere antes las dificultades.

Dr. Jose Vte. Ferrer

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Se me ha dilatado el estómago y recupero peso tras una operación de Tubo o Sleeve Gástrico.

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¿Porqué me sucede esto? ¿Se me puede volver a reducir el estómago (rehacer el Sleeve), en una nueva operación? ¿Esta operación tiene más riesgo que la primera operación que me hicieron? ¿Deberían de hacerme otro tipo de operación distinta tipo Bypass Gástrico?

Estas son preguntas que habitualmente se hacen a sí mismos los pacientes, y que nos transmiten en nuestras consultas. La recuperación del peso tras una operación de obesidad es un drama para el paciente. Es un fracaso para si mismo, y también frente a sus familiares y personas de su entorno, con los que vivió la decisión de la operación y alegría la de la pérdida de peso y de su cambio de vida inicial.

El estómago que queda tras una operación de Tubo o Sleeve gástrico, debe de tener una capacidad del equivalente a un plato de postre a los 6 meses de la cirugía, y con el paso del tiempo, nunca debería de sobrepasarse la capacidad de medio plato llano (la base de un plato llano convencional), como capacidad total máxima. Es decir, ese medio plato llano, debe de incluir toda lo que se coma en una comida, incluido el postre.

¿Porqué me sucede esto?

Si la técnica quirúrgica está bien realizada y se ha extirpado todo el fundus del estómago (que es la parte que se puede dilatar fácilmente), el estómago queda con una forma tubular, como una manguera, o como si fuese el intestino delgado, y no tiene tendencia a dilatarse con el tiempo. Si durante la operación se ha dejado un poco de fundus, el estómago puede tener cierta facilidad para dilatarse, pero aún así, el factor externo (comer de más y forzando durante meses) es imprescindible.

Cuando ha pasado más de uno o dos años de la cirugía, y los pacientes se van olvidado del esfuerzo que les supuso la operación previa, los nervios, la incertidumbre, la alegría de la pérdida de peso, el cambio integral de su vida, las felicitaciones de todo su entorno personal y familiar, cuando todo esto se va olvidando, algunos pacientes vuelven a los malos hábitos. Todo se produce muy poco a poco, durante meses, o incluso años, y después de comer un poco mas, y un poco mas, cada comida, día tras día. El estómago se vuelve a dilatar, no como antes desde luego, pero cuando el paciente percibe que le cabe claramente más, y se siente culpable, “tira la toalla” y comienza con los desórdenes alimentarios, y poco a poco recupera buena parte del peso perdido.

¿Se me puede volver a reducir el estómago (rehacer el Sleeve), en una nueva operación?

Técnicamente es sencillo volver a reducir el estómago nuevamente, pero ¿es esa la solución que se le debe ofrecer al paciente?. ¿No sería más razonable, después de un estudio clínico, psicológico y hábitos nutricionales, ofrecerle una operación que le pueda ayudar más y mejor en un futuro?.

Sin duda la respuesta a estas cuestas cuestión es que sí, que la cirugía debe de ser otra distinta, y que la reducción simple del estómago que se ha vuelto a dilatar dejando nuevamente un estómago tubular no es la solución.

Esta es, la conclusión a la que han llegado un equipo de expertos en cirugía de obesidad del hospital universitario de Amiens, en Francia, y que han publicado en la prestigiosa revista científica Surgery for Obesity and Related Disease 14 (2018) 490-499. En este estudio sobre 46 pacientes a los que se les practica un re-sleeve o nueva resección tubular, obeservan claramente, que la tasa de complicaciones durante la operación, es algo mayor que cuando se hace la operación por primera vez. Esto se debe a que estos tejidos que han sufrido esa dilatación forzada, no tiene la misma “fuerza y resistencia biológica” que el tejido que ha sido sometido a ese estrés. En es sentido proponen una serie de modificaciones técnicas para disminuir en lo posible esa mayor incidencia de complicaciones.

Otro aspecto interesante de este estudio, es que después de realizar un seguimiento de los pacientes tras rehacer el Sleeve, de hasta 4 años, y concluyen que sólo debería de realizarse el esta operación, en el caso de que se debiese a un error técnico (dejar más fundus residual del debido) durante la primera cirugía.

¿En el caso de decidir volver a operarme por recuperar el peso, deberían de hacerme otra operación tipo Bypass?

Efectivamente eso es lo que indican las Guías Clínicas y los protocolos de la mayoría de las Sociedades Científicas. Existen distintos grupos de técnicas quirúrgicas para el control de la obesidad, con un grado de eicacia o “freno” progresivamente mayor: 1º Restrictivas (tubo o sleeve gástrico), 2º Mixtas (Bypass gástrico en Y de Roux) y 3º Malabsortivas (SADI-s, Cruce Duodenal, Bypass de una sola anastomosis, Bypass biliopancreático). La gran mayoría de los grupos están a favor de que si se decide revisar una operación de obesidad por haber fracasado la primera, se debe de elegir una técnica más “fuerte” que la anterior, y que en este caso debería de ser el Bypass Gástrico en Y de Roux o el SADI-s por el diseño específico de esta última.

Como siempre el especialista es el que tiene la última palabra, y estos artículos sólo sirven para concienciar y prevenir si es posible el fracaso, y para orientar a los pacientes que desgraciadamente tengan ese problema. Recuerde además, que en casos complejos, las segundas opiniones pueden ser muy importantes.

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¿Una operación contra la Diabetes será eficaz para mi?

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¿Cuándo están indicadas estas operaciones? ¿Puede saberse de algún modo si la operación va a ser eficaz en mi caso? ¿Qué es el Test de Reserva Pancreática? ¿Existe alguna alternativa quirúrgica para mejorar mis opciones de curación?

Como ya hemos escrito en artículos previos, las operaciones para la diabetes están indicadas de forma genérica para pacientes con obesidad grado II (IMC mayor de 30), y que no consiguen controlar la diabetes a pesar de la dieta y la medicación (hemoglobina glicosilada superior a 7-8%).

También sabemos de forma genérica, que las diabetes de menos 8 años de evolución, en pacientes menores de 40 años y con un péptido C mayor de 2 ng/L, son los que tienen mejores resultados tras la operación que trata la diabetes.

¿Puede saberse de algún modo si la operación va a ser eficaz en mi caso concreto?

Efectivamente este el gran reto de los especialistas, saber con la mayor exactitud posible cual será la respuesta del páncreas a la operación, y en base a esto si debemos de aplicar cirugías más o menos “fuertes”.

Los últimos años los equipo especializados se han esforzado en establecer un protocolo y consenso en como graduar y evaluar la posible respuesta del paciente diabético a la operación, y con eso decidir, 1º si compensa realizar la operación, y 2º qué tipo se operación se puede realizar, dentro de un abanico de dos o tres técnicas posibles.

Un estudio reciente realizado por los doctores Lee, Almalki y su equipo, vuelve a comprobar la validez del método “ABCD score” para la valoración de una posible respuesta a la diabetes (Surg Obes Relat Dis 2018;14: 509-516). Este estudio está basado en trabajos previos del mismo equipo, en 2013 y 2015 (Surg Obes Relat Dis 2013;9:379-84 y Surg Obes Relat Dis 2015;11: 991-07.

ABCD para la evaluación de la cirugía en la Diabetes

Variable

Puntos del índice ABCD*

0

1

2

3

Edad

≥ 40< 40

Indice de Masa Corporal

< 2727 – 34,935 – 41,9≥ 42

Péptido-C, ng/L

< 22 – 2,93 – 4,9≥ 5

Duración de la diabetes

> 84 – 81 – 3,9< 1

ABCD*: Corresponde al ingles A= Age (Edad), B= BMI (Indice de Masa Corporal), C= Péptido C, D= Duración de la diabetes.

 

Y de aquí, la conclusión en como sigue:

Se obtiene la puntuación del paciente para cada ítem. Lo mejor es poner 3 ejemplos con distintas posibilidades terapéuticas para poder entenderlo mejor.

Ejemplo 1:

Paciente de 38 años (+1), con IMC de 36 (+2 ), Péptido C 3,5 (determina en un simple análisis de sangre) (+2 ) y diabetes de 2 años de evolución (+2 ).

Puntuación total= 1 + 2 + 2 + 2 = 7 puntos.

La conclusión sería: Alta probabilidad de curación y mejoría de la diabetes. Una operación de Bypass Gástrico en Y de Roux en adecuada.

Ejemplo 2:

Paciente de 52 años (+0), con IMC de 33 (+1 ), Péptido C 2,5  (+1 ) y diabetes de 5 años de evolución (+1 ).

Puntuación total= 0 + 1 + 1 + 1 = 3 puntos.

La conclusión sería: Probabilidad de curación menor, mejoría de la diabetes alta probabilidad. Una operación tipo SADIS sería más adecuada.

Ejemplo 3:

Paciente de 55 años (+0), con IMC de 33 (+1 ), Péptido C 1,8  (+0 ) y diabetes de 9 años de evolución (+0 ).

Puntuación total= 0 + 1 + 0 + 0 = 1 puntos.

La conclusión sería: Baja probabilidad de curación y también de mejoría de la diabetes. NO ESTA RECOMENDADO REALIZAR NINGUN TIPO DE OPERACIÓN.

 

Cuanto más tiempo de evolución de la diabetes (años desde el diagnostico), más edad, menor péptido-C y menor grado de obesidad (IMC mas bajo), peor es el resultado de la operación.

¿Existe alguna alternativa para mejorar el resultado?

Sí que la hay pero con ciertas limitaciones. Sería el ejemplo del punto 2, donde se indica una operación con “más fuerza” debido a una puntuación más baja, aunque al paciente se le advierte de esta situación.

¿Qué es el “Test de Reserva Pancreática”?

Se trata de otro sistema para evaluar la posible eficacia de una operación para el tratamiento de la diabetes del adulto que no mejora con las pautas convencionales.

En este caso es un test funcional; no es un test estático o una “foto fija” como el anterior, por lo que puede ser complentario.

El equipo de Clínica Obésitas, nos hemos especializado en este tipo de test y de hecho hemos realizado una metodología y variante propia, para su aplicación. Hasta ahora hemos obtenido resultados muy fiables.

Este test se trata de someter al páncreas a un periodo de descanso o de posible recuperación, mediante una dieta con bajas calorías, muy baja en hidratos de carbono y grasas, y alta en proteínas. La dieta se aplica durante 10 días, y se realiza un estudio en sangre de glucemia, hemoglobina glicosilada, insulinemia autóloga y péptido-C, antes y justo al finalizar la dieta.

Durante ese periodo de “reposo pancreático”, cuanto menor deterioro tenga el páncreas, mejor se recuperarán los niveles de glucemia y hemoglobina glicosilada, dismunuirá la hipersulinemia e incluso aumentaría el péptido-C como mejor dato de recuperación.

Si esto se produce en su totalidad, la probabilidad de curación y mejoría de la diabetes es alta, o bien todo lo contrario.

La aplicación de las dos metodologías es lo mejor opción.

¿Y yo puedo mejorar de algún modo para mejorar el pronóstico?

Realmente el paciente no puede mejorar ese posible pronóstico, puesto que el estudio se basa en la situación actual y el histórico previo. Lo que debe hacer un paciente con una puntuación baja y que no se puede operar, es conseguir llegar al normopeso lo antes posible, mejorar la dieta con la ayuda de un especialista, y hacer ejercicio de por vida, y llevar un control estricto de su diabetes también con la ayuda de un especialista. Con estas 3 pautas “arañará” vida y mejorará su supervivencia.

Cuídese y no desespere antes las dificultades.

 

Dr. Jose Vte. Ferrer

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ME HAN DIAGNOSTICADO DIABETES DEL ADULTO: COMO CONTROLARLA Y EVITAR LA INSULINA

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Fíjese en que estamos hablando de la diabetes del adulto, cuyo tratamiento inicial comienza por “cuidados y pastillas” y puede acabar con insulina si el paciente no se cuida y trata correctamente. La diabetes infanto-juvenil o tipo I, es otra enfermedad distinta, y desde el inicio se trata con insulina.

¿Por qué necesitamos glucosa en la sangre?

El páncreas es el “motor” que regula la glucemia en la sangre. Esa glucemia de la sangre proviene de los alimentos que ingerimos, tanto de los alimentos dulces con azúcares, como de los hidratos de carbono que contienen muchísimos alimentos saludables y que el organismo los transforma en glucosa.

Y es que la glucosa es imprescindible para la vida de las células, para el cerebro, para el músculo… Recuerde por ejemplo las conocidas “pájaras del deportista”, que son hipoglucemias en las que se siente una intensa debilidad muscular, mareo e incapacidad para hacer cualquier cosa, e incluso desmayo.

Sin embargo, el exceso de glucosa en sangre, debida por ejemplo a una ingesta excesiva con un páncreas malfuncionante, causa importante daño celular en prácticamente todo el organismo.

De manera que la glucosa es siempre es imprescindible y por ello tenemos un sistema que la regula de forma muy efectiva para evitar problemas de salud, ya sea por estar baja o por estar demasiado alta (diabetes del adulto).

¿Cómo se regula la glucosa en sangre?

Comprender esto, no ayudaría a controlar y mejorar nuestra diabetes. Cuando ingerimos alimentos, se produce un procesamiento de los nutrientes en el tubo digestivo y en el hígado, que hace que se produzca una llegada de glucosa a la sangre. La glucosa en sangre alimenta a todas las células del organismo, siendo su fuente energética principal.

La glucosa excesiva en sangre es dañina, por lo que es importante que no sobrepase ciertos niveles máximos. Esto lo consigue el páncreas, que segrega insulina que sirve para facilitar la entrada de la glucosa en las células. Además, si las células necesitan más energía, por ejemplo el músculo por realizar ejercicio y una vida activa, la glucosa en sangre se consume más rápidamente y el posible daño disminuye.

Si llega demasiada glucosa y el organismo no es capaz de controlarla, la glucosa en sangre llega a niveles excesivos y produce daños en las células del organismo. Los daños son silentes inicialmente, pero progresivamente más graves e irreversibles.

El objetivo del páncreas es que la glucosa antes de comer no se mayor de 100 mg/dl y no sea mayor de 140 mg/dl a las 2horas de haber comido.

¿Cómo podemos ayudar a nuestro páncreas si no funciona bien?

Este apartado es la clave del presente artículo. Pensemos en el páncreas como un “motor” que tienen una vida y unas “revoluciones” máximas:

  • Si padezco obesidad, tengo una superficie corporal mayor que atender, y mi páncreas tiene que trabajar a “más revoluciones”.
  • Si como alimentos muy dulces, mi páncreas tiene que trabajar a “más revoluciones”.
  • Si no como dulces pero hago comidas muy abundantes, en cada comida mi páncreas tiene que trabajar a “más revoluciones” y durante un momento crítico, y después durante un tiempo más prolongado.
  • Si no hago ejercicio ni llevo una vida activa, la glucosa en sangre se mantiene más tiempo elevada, y el durante un tiempo más prolongado. El ejercicio y la actividad muscular se comen o absorben la glucosa de la sangre, y disminuye el trabajo del motor notablemente.

Así que lo que tengo que hacer para conseguir más vida para mi páncreas, que por el momento es insustituible, y que sin él se acorta y empeora mucho la vida, a pesar de todos los tratamientos que disponemos, incluyendo la insulina, debo:

  • No comer azúcares de rápida absorción (pasteles, bollería, azúcares añadidos…).
  • Comer más veces al día y nunca grandes cantidades (no más de un plato llano en total, incluyendo entrantes y postre).
  • Tener una vida activa. Andar 1 hora al día todos los días.
  • Perder peso hasta que mi peso sea como máximo, las dos últimos cifras de mi altura: si mido 1,70cm, mi peso debe ser como máximo 70kg.

Con estas 4 simples pautas, comprobará que poco a poco su diabetes se va regulando, y también verá que si consigue el normopeso, incluso es probable que pueda dejar la medicación.

Las cantidades que debe conseguir de acuerdo con su médico son:

  • Glucosa basal (en ayunas): < 100 – 110 mg/dl.
  • Glucosa a las 2 horas de la comida: < 140 mg/dl.
  • HbA1c: < 6 -6,5%.

¡Ánimo! Un cordial saludo.

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