Cirugía de la obesidad, tecnología y formación de excelencia: Un nuevo enfoque en el tratamiento de la obesidad.

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La cirugía de obesidad en la actualidad, asociada a la última tecnología tanto quirúrgica como anestésica, y unida a un formación de excelencia, ha cambiado completamente el momento y la forma de tratar al paciente obeso. Ya no hay porqué esperar a que la obesidad sea tan grande ni a que el organismo muestre deterioros severos por la obesidad, ni tampoco es necesario aplicar de inicio las técnicas más “fuertes” y por tanto que crean más artificio en el organismo del paciente

Cuando es el momento de operar a un paciente:

La cirugía de obesidad siempre se ha considerado como una decisión muy delicada, que había que meditar muy bien, y que se planteaba como la última alternativa para el tratamiento de la obesidad.

Y realmente ese debe de ser la filosofía general en la toma de decisiones, el paciente debe de hacer todos los esfuerzos posibles por combatir la obesidad, con la ayuda de especialistas expertos, donde se incluya no solo el tratamiento dietético sino también el conductual y el apoyo farmacológico.

Y si el paciente ya “lo ha intentado todo”, y ha perdido peso pero con el tiempo ha fracasado, su obesidad tiene un grado severo o mayor, la padece desde hace más de 5 años, y comienza a afectar al paciente a su vida diaria, física y emocional, puede que haya llegado el momento de decidirse por un tratamiento quirúrgico.

¿Cuál es el perfil más adecuado del equipo que trate al paciente obeso?:

En primer lugar, para este tipo de operaciones, los especialistas se enfrentan a cirugías y pacientes especialmente delicados y complejos, y por ello debe acudirse a Clínicas y cirujanos realmente especializados en la cirugía de la obesidad; y si son centros y/o cirujanos que “sólo” se dedican a la cirugía de la obesidad, tanto mejor.

Una formación de excelencia, una alta casuística de pacientes tratados, con buenos resultados y muy pocas complicaciones, es lo que debe aportar al paciente la tranquilidad y seguridad que busca.

 ¿Una o más técnicas quirúrgicas para tratar la obesidad?

Además, estos Clínicas y cirujanos deben de “disponer” de distintas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad, de manera que se abandone la antigua tendencia de operar a todos los pacientes con la misma técnica, eligiendo la técnica con más “fuerza”, habitualmente el “Bypass Gástrico en Y de Roux”, mal llamada “reducción de estómago”. Esto suponía una sobre-indicación en algunos casos, además de tener que cargar siempre con efectos adversos asociados a la malabsorción que en muchos perfiles de pacientes (por ejemplo mujer con posibles embarazos futuros) deberían de evitarse en lo posible.

Además, cuando hace años se decidía realizar una cirugía de bypass gástrico a un paciente, se planteaba como una última oportunidad y definitiva, contando que en lo posible ya no habría que “entrar” más en el abdomen del paciente; hasta tal punto, que muchos equipos acompañaban la operación Bypass Gástrico a una extirpación de la vesícula biliar e incluso del apéndice. La idea era, dejar resueltas las posibles enfermedades que los pacientes pudiesen tener con cierta frecuencia y que pudiesen obligar a volver a operar al pacientes, como los cálculos en la vesícula o la apendicitis. Estaba claro que volver a “entrar” en ese abdomen era muy delicado.

Sin embargo, ese planteamiento ha cambiado completamente con el desarrollo de las nuevas tecnologías, las operaciones por laparoscopia mini-invasiva, la anestesia mini-invasiva y sobre todo la super-especialización en el campo de la cirugía de la obesidad. Siempre digo a mis pacientes, que la cirugía de la obesidad es como pilotar un avión supersónico, y es necesario un entrenamiento muy especializado, y la consecución de una cualificación que no siempre se consiguen simplemente acumulando horas de experiencia.

Actualmente, cuando se indica una operación de obesidad a un paciente, no solo consideramos el peso del paciente, sino también su edad, si deseará tener hijos en un futuro, si padece Diabetes del adulto u otros problemas metabólicos, si ha padecido algún trastorno de la conducta alimentaria (TCA), y también desde luego, su perfil dietético, principalmente picoteador o gran comedor. Además, también tendremos en cuenta que la operación que decidamos practicarle, puede que no sea la definitiva, aunque lo esperado y deseado es que sí lo sea, que no tengamos que volver a operar al paciente.

Sin embargo, hoy en día, en manos de cirujanos especializados y con la última tecnología a su disposición, el paciente puede ser operado en más de una ocasión por su problema de obesidad, sin correr un riesgo excesivo. Esto nos permite, elegir una técnica quirúrgica para el paciente más optimizada o adecuada a su caso, y a su momento biológico , y no solo pensando que podría fracasar y que deberíamos de utilizar la técnica más agresiva por defecto. Además, no es necesario desde luego, realizar operaciones innecesarias en ese momento como la extirpación de la vesícula y/o del apéndice.

¿Puede el paciente operarse dos veces de obesidad?

Claro que puede, y hasta tal punto se ha implantado esta idea, que se han desarrollado técnicas específicas para complementar a técnicas quirúrgicas previas que han resultado insuficientes. Este es el caso de la operación de Tubo o Manga Gástrica (gastrectomía vertical nombre científico), que podría realizarse de inicio en casi todo los perfiles de pacientes, con la ventaja de que sólo tiene una función restrictiva y con ello son necesarios menos controles y menos cuidados médicos a lo largo de la vida del paciente.

Si a largo plazo, esta operación no obtuviese el resultado previsto por el paciente volviese a recuperar peso, puede realizarse una operación complementaria, en la se añadiría a la operación de tubo gástrico, una derivación duodeno-ileal,. Con ello conseguiríamos, sin tener que modificar el Tubo Gástrico realizado años atrás, una operación de Bypass tipo SADIS, que contiene una parte malabsortiva que complementa a la función restrictiva de la técnica de Tubo Gástrico.

Esta operación planteada en “dos fases”, mejoraría el resultado en el que ha fracasado y necesita más ayuda, y evitaría en todos los demás, el tener que convivir con los cuidados de una operación con malabsorción, sin realmente necesitarlo. De esta forma, le damos al paciente la oportunidad de una tratamiento lo más optimizado posible a sus necesidades.

En el caso de una complicación inmediata a una operación: ¿mejor tratamiento médico y evitar siempre una re-operación o mejor plantear una re-operación ?

Aunque este es un tema muy especializado para plantearlo en foro como este, permítanme que lo comente por su importancia.

Hasta no hace mucho tiempo, cuando una paciente operado de obesidad se complicaba en el post-operatorio inmediato, entre en el día 1 y 7 postoperatorio, la recomendación más frecuente era el tratamiento médico o conservador, evitando someter al paciente a una reoperación en lo posible. Sin embargo, desde el desarrollo de la cirugía y la anestesia mini-invasivas, cada vez la reoperación es la opción más utilizada por los especialistas punteros, evitando con ello estancia en UCI prolongadas y posibles complicaciones mas graves.

No significa esto que siempre deba plantearse una re-operación, sino que ésta deja de ser algo que hay que evitar en lo posible, y pasa a ser una herramienta más, tanto diagnóstica como terapéutica, en la misma medida que realizamos al paciente complicado un TAC o una Endoscopia digestiva, y con ello evitamos complicaciones mayores y salvamos vidas. Quizá sea difícil explicar esto a pacientes o familiares, pero es algo así como que, igual que hacemos un TAC o una endoscopia a un paciente recién operado en el que no van bien las cosas, si las pruebas son normales y el paciente sigue sin estar bien, lo que hoy en día debe hacerse es una revisión de la operación sin más dilación, por laparoscopia, aunque sea para confirmar que está todo bien. Algunas veces un TAC puede ser falsamente negativo o normal, y un retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente puede conllevar consecuencias muy graves.

Otras veces el hallazgo de problemas en estas pruebas que pueden resolverse de forma mucho más eficaz y segura mediante una re-operación, en lugar que mediante complicados sistemas y métodos menos eficaces pero que buscan evitar esa re-operación, hoy en día, la actitud debe ser la re-operación.

En ese sentido, la laparoscopia y anestesia mini-invasiva supone una herramienta eficacísima en el manejo del paciente obeso. En nuestra experiencia por ejemplo, las pocas veces que nos vemos obligados a re-operar a un paciente recién operado de obesidad, rara vez prolonga más de 24 horas su estancia prevista inicialmente en el hospital. Eso da idea lo poco que afecta hoy en día a los pacientes la revisión quirúrgica, realizada con la experiencia y medios adecuados.

Antiguamente se evitaba algo así, porque las re-operaciones del paciente por una complicación, podían causar un empeoramiento progresivo del mismo con estancias en UCI prolongadas y peligrosas, y siempre las re-operaciones eran la última opción.

¿Revisar una operación de obesidad que no está “funcionando” correctamente mese después?

Siguiendo la misma línea que el apartado anterior, cuando una operación de obesidad está causando problemas funcionales, o el paciente no está perdiendo el peso correctamente sin encontrar causa que lo justifique, hoy en día puede y debe plantearse una revisión por laparoscopia de la operación previa.

Este es un campo de la cirugía de la obesidad con una variación enorme, y en el que es muy importante la sinceridad por parte del paciente, y experiencia de una buen equipo multidisciplinar que sea capaz de evaluar con frialdad al paciente, en cuanto a la posible causa de una pérdida de peso insuficiente.

Otras veces, problemas con cierta frecuencia como los reflujos severos tras el Tubo o la Manga gástrica, y que pueden resolverse fácilmente mediante una revisión de la operación, siempre que el tratamiento médico no mejore el proceso, o bien obligue al paciente a tener que medicarse demasiado, de por vida.

Igual podríamos hablar de pacientes con alteraciones graves tras un Bypass gástrico, que aunque sean poco frecuentes son muy invalidantes, y como ya mencionaba en un artículo anterior, incluso el Bypass Gástrico puede ser reversible por laparoscopia en el caso de que fuese necesario.

Lo más importante para estas cirugías de, revisión de operaciones de obesidad previas, es que la primera operación se haya realizado también por métodos mini-invasivos, y siguiendo los criterios del cuidado más estricto de los tejidos, y sin sangrados operatorios. Bajo estas condiciones, las cirugía de revisión post-operatoria es posible, y además lo es con seguridad y eficacia, y por tanto el riesgo compensa al beneficio obtenido.

Ciertamente este escrito trata temas delicados y hasta cierto punto propios de los especialistas, pero creo que informan al paciente y familia sobre los últimos avances en cirugía de la obesidad, capacitación y tecnología. Sin embargo pueden confundir y crear expectativas erróneas, de manera que mi ultimo y encarecido consejo, es que utilice esta información para que le ayude a comprender lo que le explique su cirujano de obesidad en momentos concretos, pero no lo utilice para forzar situaciones para las que a lo mejor no está entrenado o no tiene experiencia, o son detractores de este tipo de actuaciones, el equipo de obesidad que a usted le está tratando o aconsejando.

Un cordial saludo

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Padezco Diabetes tipo II: ¿Una operación me curará?

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Padezco Diabetes tipo II, pero no se si la operación para la diabetes será curativa para mi.

Esta es una pregunta que nos hacen cada día nuestros pacientes, y la verdad es que no es un dilema en este momento fácil de resolver. Un estudio publicado recientemente el revista SOARD de la ASMBS, propone un método de sencillo para evaluar la posible eficacia de operación de diabetes en un paciente concreto. Como texto introductorio, le recomiendo mi artículos sobre las diferencias entre diabetes tipo I y tipo II.

¿Y si se trata de una operación que al parecer cura la diabetes, porque es tan complejo?

  • No es fácil determinar el tiempo que se padece la diabetes.

La Diabetes Méllitus tipo II, es una enfermedad de muy larga evolución, y durante mucho tiempo no manifiesta ningún síntoma. Se dice que clínicamente es silente, el paciente no sabe que la padece, y por tanto no es seguro determinar el tiempo de evolución real de la enfermedad. Se dice que la diabetes de más de 8 a 10 años de evolución no se cura o apenas mejora con la operación. La pregunta que realizamos a los pacientes suele ser: ¿desde cuando sabe que es usted diabético?, y que no significa, “desde cuando es usted diabético”.

  • Deberíamos poder conocer la función pancreática y la reserva pancreática, antes de la cirugía.

La forma más habitual y fidedigna para conocer la reserva pancreática hoy en día es mediante el “Péptido C”. Se mide mediante un sencillo examen de laboratorio, y se dice que debe de ser mayor de 2 mmol/l para indicar una operación, aunque lo idóeno es que sea superior a 3. Cuanto mayor es el péptico C, mayor probabilidad de éxito de la operación. En este sentido la edad del paciente también es muy importante, porque para la Diabetes tipo II, cuanto menos edad, siempre mejor estado del páncreas.

  • No sabemos con exactitud, como responderá el páncreas y el organismo a la operación.

El motivo principal conocido hoy actualmente, por el que el páncreas no funciona correctamente en la diabetes tipo II, es por el bloqueo de la acción de la insulína debido al acúmulo de grasa alrededor de las vísceras abdominales: el páncreas secreta insulina, pero esta no “llega” a los lugares necesarios, y no puede ejercer su función. Esto supone que pacientes con no mucha obesidad aparente, puedan padecer bloqueo insulínico. Por eso, el factor de riesgo más importante en el sobrepeso es el perímetro de la cintura abdominal, > de 102 cm en varones o > 89 cm en señoras. El parámetro mas utilizado para conocer este problema es medir la cantidad de insulina en sangre “Insulinemia“: cuando mayor sea, más bloqueo existe, pero en mejor estado está el páncreas, más reserva pancreática existe.

  • No sabemos tampoco en que medida el organismo será capaz de recuperarse de las lesiones que ya existen como consecuencia de la diabetes.

Esto se debe a que la diabetes causa un daño celular y endotelial de pequeños y medianos vasos, que no causa síntomas durante años, y que no es fácil de cuantificar con exactitud. En todo caso, esta incertidumbre nunca cambia la indicación de la operación, porque siempre será mejor frenar la producción de dalo celular partamos de donde partamos.

Y este sería el cuadro de evaluación del paciente:

Puntos               0            1          2            3

EDAD                > 40       < 40

IMC                  < 27        27-35     35-42     > 42

Peptido C        < 2          2-2,9      3-4,9      > 5

Duración DM    > 8         4-8         1-3,9      < 1

Sume todos los apartados y aplíquese la puntuación:

De 8 a 10 puntos: Tasa de curación o mejoría cercana al 100%

De 6 a 7 puntos: Tasa de curación o mejoría sobre 85%

De 4 a 5 puntos: Tasa de curación o sobre el 55%

Además, por debajo de 7 puntos siempre deben de utilizarse operación con Bypass del duodeno y primeras asas yeyunales: Bypass Gástrico o tipo SADIS, o Cruce Duodenal.

 

Un cordial saludo

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Prevención, diagnóstico y tratamiento de las fugas tras cirugía. ASMBS

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Importantísima publicación realizada por la propia ASMBS (Asociación Americana de Cirugía Bariátrica) en su revista SOARD este Agosto de 2015

El posicionamiento de una Sociedad Científica, se refiere a comunicar y publicar una serie de recomendaciones sobre como deben de actuar los especialistas antes ciertos retos o problemas.

Estos posicionamientos son valientes, porque no siempre existe la experiencia científica suficiente como para recomendar una actitud concreta, sin embargo, a pesar de esta limitación, resultan de gran utilidad para los equipos noveles y como control de calidad para los equipos expertos. Son muy frecuentes en las Sociedades Científicas americanas, y desgraciadamente poco frecuentes en las europeas por la dificultad de los consensos.

¡Vamos allá!. En este caso se trata de un tema muy peliagudo, del que se han escrito cientos de publicaciones, y que busca como prevenir, diagnosticar y tratar las fugas intestinales tras una operación de Bypass Gástrico o de Tubo o Sleeve Gástrico. Una fuga intestinal es un  pequeño fallo u orificio en las uniones o secciones que hemos realizado en el intestino durante la operación, y por allí se produce una salida de líquido al abdomen. Esto de pasar, sucede en los primeros días postoperatorios y excepcionalmente más tarde.

Se trata de un tema muy delicado, porque las fugas pueden acarrear problemas graves, difíciles de resolver, e incluso pueden causar el fallecimiento del paciente. Por ello es importantísimo, ser capaces de tener una nº de casos de fuga lo más bajo posible, y además tener las ideas muy claras sobre todo lo referente como prevenirlas, diagnosticarlas y tratarlas a ellas. Debe tenerse establecido un protocolo de actuación, por si tuviésemos este problema.

El resumen y puntos clave de este complejo trabajo son los siguientes recomendaciones:

  1. Manejar meticulosamente los tejidos, evitando tracciones excesivas, lesiones o devascularizaciones, torsiones, plegaduras o tensiones en los suturas.
  2. Realizar algún tipo de refuerzo de las líneas de sección; el sobrehilado invaginante parace el más contrastado y eficaz.
  3. Realizar test intraoperatorios de estanqueidad (con aire y/o azul de metileno).
  4. En caso de sospecha, tomar una actitud diagnóstica agresiva, mediante TAC toraco-abdominal y/o reintervención diagnóstica por laparoscopia, aun con un TAC negativo en caso de sospecha.
  5. Durante la reintenvención por una complicación, manejo operatorio ajustado a cada caso y experiencia del equipo quirúrgico.
  6. Puede realizarse tratamiento conservador (sin operación) de una fuga postoperatoria en pacientes estables (que su situación lo permita, que no corra peligro). Los tratamientos más contrastados son el uso de Stem, sellantes, clips o cierre primario por endoscopio, y la el drenaje mediante asistencia radiológica.

Permítanme un breve comentario a algunos de los puntos (comentarios Dr. Ferrer / No ASMBS)

  • La manipulación exquisita de los tejidos y en el desarrollo de la técnica quirúrgica en cada paciente, son la base de la “cirugía mini-invasiva”. Una técnica mini-invasiva y realizada por laparoscopia, permite manipular órganos y cambiar su disposición o anatomía mediante uniones, casi sin producir reacción inflamatoria; se diría que el organismo casi no se de cuenta de lo que le hemos hecho. Con esto conseguimos una recuperación más rápida, menos dolorosa, movilidad e ingesta la misma tarde de la intervención, y aun con uniones intestinales recién hechas. Las compilaciones propias de la cirugía de la obesidad como el edema y la trombosis en EEII, el íleo paralítico, las complicaciones respiratorias, prácticamente dejan de existir. La aparición de estas complicaciones en nuestros pacientes es casi nula, después de años y cientos de operaciones realizadas. Son complicaciones casi del pasado.  Evitar  torsiones, plegaduras o tensiones en el diseño de la operación, está claro que es imprescindible.
  • El sobrehilado invaginante de la línea de sección, es más complejo técnicamente y requiere más experiencia y más esfuerzo, pero es lo más seguro en nuestra experiencia para evitar las fugas y sus consecuencias. Con esta técnica y sobre cientos de pacientes intervenidos, sólo hemos tenido un caso de fuga y que se debió a un fallo de los materiales de sección y grapado, y que ya predijimos durante la cirugía. El refuerzo minucioso de las suturas más delicadas, creemos que ha sido clave para evitar tener más fugas en nuestros pacientes.
  • Sobre este punto no existen muchas dudas, y todos los equipos realizamos estos test.
  • En el congreso SECO de Vitoria 2015, me invitaron a impartir una ponencia sobre el manejo de ciertas complicaciones postoperatorias, y la conclusión y recomendación final fue que:  “La revisión por laparoscopia de una operación recién realizada, puede salvar la vida al paciente, y que aun no encontrándose ninguna complicación, su riesgo en mínimo, con respecto a las posibles consecuencias de diagnosticar y tratar tarde una complicación (fallo multiorgánico e incluso fallecimiento). Por contra, rara una revisión por laparoscopia ni siquiera alarga el tiempo de ingreso del paciente. Esto está cambiando el panorama en el manejo de las posibles complicaciones del paciente recién operado, y como apuntábamos, la cirugía mini-invasiva a penas causa daño en el organismo, mientras que insistimos en que una complicación diagnosticada y tratada  a tiempo, salva la vida del paciente.

Para finalizar, dice la  ASMBS, que la frecuencia media de fugas en las publicaciones científicas es de 0,1 a 8,3% en el Bypass y de 0 a 7% en el Tubo o Sleeve Gástrico, y que representan una incidencia excesiva si nos fijamos en el rango alto. Sin embargo, tomando estudios de equipos seleccionados, con larga experiencia y sobre un total de 28.610 pacientes operados, se observa un 0,8% de fugas en el Bypass y un 0,7% en el Tubo o Sleeve, cifras mucho más contenidas y que seguro conllevan una mortalidad mínima.

Nosotros tenemos una incidencia de fugas del 0,2% en el Tubo o Sleeve Gástrico y de un 0% en el Bypass Gástrico; estamos muy orgullosos de nuestro resultados, premio a nuestro cuidado extremo y minuciosidad en la ejecución de la técnica, aunque el mejor premio es nuestra mortalidad 0%.

Finalizan afirmando que el motivo del comunicado es que todos los equipos cumplan estos requisitos y tomen las necesarias para la prevención, y dispongan de los medios necesarios para el diagnóstico y tratamiento de posibles fugas postoperatorias.

Quizá ha sido un tema demasiado técnico, casi para médicos de otras especialidades, pero siempre se aprende algo, y me parecía de gran interés.

Un cordial saludo

 

 

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El Bypass Gástrico es reversible.

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Estudio publicado en la revista SOARD (Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica) el año 2014.

En contra de la opinión más asentada, el Bypass Gástrico es reversible.

En un artículo presentado por el equipo de cirugía de obesidad del hospital Wisconsin, en EEUU, se detallaba como realizaban ellos la transformación de una operación de Bypass Gástrico en anatomía normal o en un Tubo o Sleeve Gástrico, y para que casos recomendaban la técnica.

Este trabajo se publicó en febrero de 2014 en la revista “Surg Obes Relat Dis”, y lo más interesante era que destacaban como podía realizarse por laparoscopia y sin especiales complicaciones. Y no es que hasta ahora no pudiese realizarse, simplemente que el riesgo era excesivo y la necesidad debía de ser imperiosa.

Hasta ahora el cirujano bariátricos se enfrentaba a un paciente operado de Bypass Gástrico por la técnica abierta (por laparotomía, nombre técnico), con algún problema asociado a la operación, y cuya posible reversión mediante una operación abierta, podía acarrear más riesgo que beneficios.

Hoy en día esto ha cambiado radicalmente. El acceso al abdomen por laparoscopia mini-invasiva, y sin complicaciones tras la operación, deja unos órganos casi sin adherencias, que normalmente podrán reoperarse sin mayores dificultades.

Aun así, existen variaciones, porque cuanto más brisco haya sido el cirujano operando, haya tenido más sangrado, o erosiones, o tracciones excesivas, etc., más “marcas” deja en el abdomen que pueden ser origen de adherencias y dificultades para una revisión de una operación.

De manera que mediante una segundapor laparoscopia,

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