Tratamiento de la diabetes asociada a obesidad

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En el tratamiento de la diabetes asociada a obesidad, el foco principal debe centrarse en la pérdida de peso y en la mejora del estilo de vida.

¿Por qué el adulto acaba padeciendo diabetes?

Es una consecuencia más de un estilo de vida inadecuado: comemos más de lo que necesitamos, hacemos menos ejercicio del que deberíamos, acumulamos grasa en el organismo, especialmente en el abdomen…

El páncreas (órgano que regula la glucosa en sangre y segrega la insulina) trabaja con gran intensidad durante años, hasta que finalmente se agota y aparece la diabetes. En las últimas fases, la función pancreática desaparece y es necesario introducir la insulina en el tratamiento.

Tratamiento de la diabetes asociada a obesidad

¿Por qué unos padecen diabetes y otros no?

Es difícil comparar el esfuerzo y el consiguiente desgaste al que se somete el páncreas en dos personas distintas, pero parece que no todas las personas tienen la misma resistencia o “fortaleza” para aguantar los excesos.

Existen familias donde el número de individuos afectados de diabetes, es claramente mayor que la población general. En estos casos, deberíamos ser especialmente prudentes o cuidadosos.

¿Puede prevenirse la diabetes del adulto?

En condiciones de vida saludables y si no se padece obesidad, la diabetes es una enfermedad poco frecuente, y sólo la padecen algunas personas con el envejecimiento y casi siempre es de fácil control.

Así que es muy fácil prevenir la gran mayoría de los casos de diabetes, simplemente hay que aplicar el consejo de aquella anciana que había vivido 110 años, “¿y cómo lo ha hecho?”, “¿qué nos puede aconsejar?”, “Pues poca boca y mucha zapatilla”.

No sólo evitaremos la aparición de la diabetes, además en muchos casos también el exceso de colesterol, la hipertensión, etc.

Tratamiento de la diabetes asociada a obesidad

Lo basaríamos en tres pilares básicos:

  1. Comida saludable, rica en fruta, vegetales, legumbres y pescado fundamentalmente, sin atracones, ni alimentos procesados. Comer 5 comidas al día, evitando grandes ingestas de una sola vez (el páncreas realiza un esfuerzo menor y sufre menos).
  2. Vida activa y ejercicio físico diario (andar 1 hora al día podría ser suficiente).
  3. Tratamiento farmacológico (sólo después de aplicar las pautas 1 y 2).

Tratamiento farmacológico específico para el diabético obeso:

  • Actualmente disponemos de fármacos que mejoran la función del páncreas, y al mismo tiempo disminuye el apetito, y facilitan por sí mismos la pérdida de peso. El más utilizado y con menos efectos adversos, es la Metformina.
  • Disponemos de otros fármacos que incrementan la pérdida de glucosa por orina, disminuyendo el trabajo del páncreas y facilitando la pérdida de peso. Además, disminuyen la tensión arterial (lo que puede ser bueno o un inconveniente). Son los iSGLT2.

La mezcla de ambos fármacos, puede ser en muchos casos el tratamiento idóneo en el paciente diabético y obeso. Aunque siempre después y a la vez que aplicamos las fases 1 y 2 del tratamiento.

Acuda a su médico y póngase manos a la obra.

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10 errores sobre las operaciones de obesidad

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A continuación, desmitificaré 10 errores comunes sobre las operaciones de obesidad, que suelen creer algunos de los pacientes que visitan Clínica Obésitas:

  1. La operación es para personas sin voluntad, y que se han dejado llevar…:

Es cierto que la voluntad juega un papel fundamental en todos los aspectos de la vida, pero muchas veces, “nuestra naturaleza” puede ser más fuerte que nuestra voluntad. Cuando una persona ha heredado una tendencia clara a la obesidad, con una morfología muy parecida a su madre o a su padre, que padecen obesidad, ¿qué culpa podemos cargar sobre ese niño o joven?. Otras veces el caso no es tan evidente, y aunque en los principios de la obesidad, durante años el paciente tuvo el control, pero poco a poco fue subiendo escalones y su voluntad se fue mermando. Cuando el exceso de peso se percibe como una muralla infranqueable, el paciente cae en el desánimo, y la obesidad crece aún más y más.

El paciente es “quien más se quiere a si mismo”. Si él/ella ha tomado la decisión de necesitar una operación, debemos darle nuestro apoyo y ayudarle.

  1. Es mejor que siga con obesidad, cuidándome, que operarme de obesidad:

Esta es otra idea falsa. Actualmente, las operaciones de obesidad son tan seguras en manos de equipos muy experimentados, y la pérdida de calidad de vida tan grande con la obesidad,  que no tiene sentido esta afirmación. Además, las enfermedades asociadas a la obesidad, son severas y acortan la vida. No tiene sentido mirar para otro lado y no buscar una solución….  

  1. Padezco obesidad, pero no tengo problemas de colesterol, diabetes…, no necesito operarme de obesidad.

Es cierto que existen obesidades sin problemas metabólicos asociados, pero esa obesidad causa daño por sí misma. El exceso de peso degenera y desgasta más rápidamente las rodillas, caderas y tobillos, además de problemas en la columna lumbar. La obesidad abdominal, disminuye la capacidad respiratoria, y el acúmulo de grasa en el cuello (más frecuente en el varón) causa apnea del sueño. Además del daño puramente mecánico, la obesidad causa un proceso inflamatorio crónico que daña todos los vasos (vasculitis), empeora o desencadena enfermedades relacionadas con la inmunidad (asma, alergias, psoriasis, enfermedades reumáticas en general), y produce un bloqueo insulínico (aunque no se manifieste diabetes durante mucho tiempo).

  1. Las operaciones de obesidad son muy peligrosas, “te juegas la vida en la operación”:

Hoy en día, la tecnología de las operaciones ha avanzado mucho. En manos experimentadas, con muchas operaciones realizadas, un buen equipo en quirófano, y los mejores medios técnicos, las operaciones de obesidad son muy seguras; las complicaciones son excepcionales y no debe existir mortalidad. Esto significa, que las pocas complicaciones que pudiesen producirse, debe tenerse preparados protocolos de actuación inmediata para resolverlas, además de los conocimientos y el equipo necesario. Por este motivo, dentro de los equipos expertos de cirugía de la obesidad, debe contarse con endoscopistas avanzados, radiólogos intervencionistas, e intensivistas especializados, aunque hoy en día “debe ser” muy poco frecuente tener que utilizar estos medios. El beneficio de una operación de obesidad, compensa sobradamente el mínimo riesgo de estas operaciones en centros y por cirujanos muy especializados.

  1. La recuperación de la operación es muy larga y necesitas mucho tiempo para volver a la rutina:

Con la metodología de protocolos anestésicos mini-invasivos, y cirugía laparoscópica mini-invasiva, no es necesario la utilización de unidades de cuidados intensivos, y el periodo de ingreso hospitalario suele ser de 24 a 48 horas. A los 7 días de la operación, el paciente ya puede realizar una vida normal. Los trabajos que requieran mucho esfuerzo físico, que deben esperar unas 4 semanas.

  1. Después de la operación tendré diarreas…, y no podré hacer una vida normal:

Esto sólo sucede con las operaciones o técnicas malabsortivas. Los equipos que siguen las recomendaciones de la Asociación Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS), sólo excepcionalmente pueden tener este problema con sus pacientes.

  1. A pesar de la operación tienes que hacer una dieta estricta y vigilarte mucho:

Este punto es muy importante, porque efectivamente el paciente tiene que cuidarse “toda su vida”. Pero fíjense que digo cuidarse, que no es lo mismo que llevar una dieta estricta. El paciente debe realizar un cambio integral de los hábitos que le han llevado a la obesidad y a tener que tomar la decisión de someterse a una operación de obesidad.  Pero no es necesario una dieta estricta ni una vida de grandes sacrificios; lo más importante es la constancia y la proporcionalidad, sin grandes altibajos, ni objetivos exigentes… La constancia y la estabilidad es lo más importante.

  1. Tengo que tomar vitaminas toda la vida y puedo tener problemas de salud:

En casi todas las técnicas quirúrgicas para la obesidad, excepto en las técnicas malabsortivas, si los pacientes comen una dieta muy variada y suficiente cada día, las necesidades de suplementos vitamínicos pueden limitarse a la Vitamina B12 y a vitamina D. Los déficits de hierro tan frecuentes, suelen deberse a ingesta insuficiente o a perdidas de hierro por metrorragias excesivas en las mujeres. Los suplementos vitamínicos no causan problemas de salud, porque de hecho son suplementos alimenticios y no fármacos. Una vez se ha perdido todo el peso, y como seguimiento de por vida, es suficiente con un análisis de sangre anual, y sólo en algunos casos semestral.

  1. Con la pérdida de peso se me quedarán “todas las pieles” muy mal…, y tendré que operarme de cirugía plástica:

En nuestra experiencia, sólo un 15% de nuestros pacientes acaban tomando la decisión de someterse a cirugía plástica, porque las pieles excesivas le restan calidad de vida. Una nutrición adecuada y bien cuidada durante la pérdida de peso tras la operación, una buena hidratación y cuidados de la piel, y el ejercicio físico tonificante adecuado, son las mejores armas para prevenir la necesidad de cirugía plástica tras la pérdida de peso.

  1. Con los años se recupera el peso con mucha frecuencia:

La posibilidad de recuperar el peso después de una operación de obesidad, varía mucho, y no es desdeñable; así que la recomendación es que el paciente “se tome en serio” su decisión, y cambie y se cuide para siempre.

Son muchos los estudio publicados sobre la frecuencia de recuperación de peso, y para las operaciones más eficaces, estaría entre un 15 y un 25% a 10 años (Bypass gástrico o tipo SADIS / Cruce Doudenal). Para otras operación tipo restrictivas, la incidencia puede ser mayor.

Los dos factores más importantes son:

  • Que la técnica de la operación esté bien ejecutada, según los parámetros establecidos y aceptados.
  • Que el paciente tenga un seguimiento y apoyo multidisciplinar, y que éste realice un verdadero cambio de sus hábitos de vida y nutricionales.

Con estas condiciones, el resultado a 10 años será claramente positivo, y el esfuerzo habrá valido la pena.

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Operaciones de obesidad no recomendables.

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De los 3 tipos de operaciones de obesidad que se han diseñado, “Técnicas restrictivas”, “Técnicas mixtas” (restrictiva más malabsortiva), y “Técnicas malabsortivas”, son estas últimas sin lugar a dudas, las que en principio no se deben realizar de forma habitual por lo problemas de salud que pueden acarrear. Además, en general las técnicas restrictivas pueden causar una pérdida de peso insuficiente.

Las Técnicas restrictivas más conocidas son: “Banda Gástrica Ajustable”, “Plicatura Gástrica” , “Gastrectomía Vertical o Tubo Gástrico”.

Las Técnicas mixtas mas conocidas y utilizadas son: “Bypass Gástrico en Y de Roux”,  “Tubo Gástrico con derivación duodeno-yeyunal (Bypass tipo SADIS)”

Las Técnicas malabsortivas mas conocidas y utilizadas son: “Mini-Bypass Gástrico o Bypass de una sola anastomosis”, “Bypass Biliopancreático”,  “Cruce Duodenal”, “Técnica de Scopinaro”, otras menos frecuentes.

En general deben evitarse todas las técnicas malabsortivas.

Las técnicas malabsortivas basan su acción, en una desfuncionalización importante del intestino delgado, que puede llegar al 80%, y además asocian una reducción moderada del tamaño del estómago. Son operaciones que a la larga causan una serie de inconvenientes o incluso problemas de salud:

  • Menor calidad de vida.
  • Cuidados de salud: controles de análisis nutricionales frecuentes y de la dieta de la calidad de la dieta.
  • Deposiciones frecuentes y blandas o líquidas. Pueden causar proctitis, pérdidas de nutrientes.
  • Problemas nutricionales, a veces de difícil resolución.
  • Mayor ingesta de vitaminas de por vida.
  • Mayor incidencia de cálculos en la vesícula.
  • Proctitis (irritación crónica del recto – urgencia deposicional).

Los nutrientes que no pueden absorberse y se eliminen por heces, causan una irritación de la mucosa del intestino delgado distal y del intestino grueso. Esta irritación impide aún más la absorción de otros nutrientes que de otra forma se absorberían, como vitaminas liposolubles, hierro, oligoelementos…, causando problemas de salud añadidos.

Son las operaciones más eficaces, tanto en cuanto a resolución de diabetes y problemas metabólicos, y en cuanto a la pérdida de peso. Sin embargo, por sus posibles y frecuentes efectos adversos, son técnicas que la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS), la más prestigiosa del mundo, recomienda NO REALIZAR.

Aún así, podrían utilizarse de forma justificada en casos de doble o tripe obesidad mórbida (IMC>55/60) y/o diabetes importante, especialmente el Cruce Duodenal, es la más reconocida científicamente para estos casos, y la que menos efectos adversos parece que tiene.

En Clínica Obésitas, seguimos estas recomendaciones y no realizamos técnicas quirúrgicas malabsortivas. Buscamos el mejor equilibrio entre eficacia terapéutica y estado de salud postoperatoria. El apoyo por un equipo multidisciplinar experto, y el esfuerzo y la mentalización del paciente, son fundamentales para conseguir un buen resultado a largo plazo. Gracias a las intervenciones más fisiológicas, obtenemos buenos resultados asegurando un buen estado de salud.

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Técnicas intervencionistas de obesidad: Tipos, ventajas y desventajas.

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¿Podemos seguir hablando de una operación?:

La especialización de los profesionales es cada vez mejor, y la tecnología juega un papel crucial para la mejora de todas las intervenciones sobre el organismo.

En manos de profesionales y equipos realmente expertos en Clínica Obésitas, todo ha cambiado mucho, y ya no se puede hablar de “operación” en el concepto clásico, si de “tratamientos intervencionistas por laparoscopia mini-invasiva”  que tienen una dimensión completamente distinta.

Es como cuando se realiza una artroscopia a un paciente, y se resuelve la causa del problema articular y el paciente vuelve a una vida normal en 7 días, o cuando se realiza una operación de rodilla que obliga a una recuperación y rehabilitación de semanas o meses.

Los nuevos tratamientos mini-invasivos para el control de la obesidad, serían más parecidos a una artroscopia que a una operación de rodilla. La estancia en el hospital es de 24-48 horas, y la recuperación de 7 días, y las complicaciones graves son cada vez más excepcionales.

Existen básicamente 3 tipos de operaciones:

  1. Técnicas restrictivas.
  2. Técnicas mixtas (restrictiva más malabsortiva).
  3. Técnicas malabsortivas.

 Técnicas restrictivas:

Basan su acción en la disminución del capacidad del estómago: El paciente se siente saciado comiendo menos cantidad.

Nombres:

  • Banda Gástrica.
  • Plicatura Gástrica.
  • Gastrectomía Vertical o Tubo Gástrico

Ventajas:

  • Más sencillas técnicamente.
  • Menor artificio en el organismo.
  • Con una dieta correcta, no es necesario tomar vitaminas.

Desventajas:

  • Más exigente para el paciente.
  • Mayor tasa de fracasos a largo plazo.
  • No frena prácticamente los picoteos, ni dulces ni salados.

Son las más atractivas para los pacientes por el menor perjuicio, pero son las que más han fracasado históricamente. Entre ellas se encuentran la Técnica de Masson utilizada en los años 1980-1995 de forma masiva y la Banda Gástrica Ajustable, utilizadas entre los años  1990-2010 en todo el mundo, por su simplicidad y eficacia a corto plazo. Sin embargo, con el tiempo se produjeron fracasos mayores del 50% a más de 10 años (por no perder el peso esperado, o por recuperarlo con los años).

Actualmente se utilizan como técnicas restrictivas la Gastrectomía Vertical Laparoscópica (también llamada Tubo Gástrico o Manga Gástrica) y en mucha menor medida la Plicatura Gástrica Laparoscópica.

 La Gastrectomía Vertical se está utilizado con éxito en todo el mundo, superando en muchos centros al Bypass Gástrico. A esta técnica se le conocen algunos efectos endocrinos (disminución de la Ghrelina y cambios en otras mediadores hormonales), además de los puramente restrictivos. Esto podría ser una de las causas de conseguir uno de los mejores resultados de la historia de para una cirugía restrictiva. Sin embargo, se espera una alta tasa de fracasos con el paso de los años, por una mala selección de los pacientes, un mal trabajo en los meses postoperatorios y una técnica quirúrgica mediocre que facilite la dilatación del Tubo Gástrico.
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La Plicatura Gástrica Laparoscópica es una versión simplificada de la Gastrectomía Vertical, donde, no se secciona y se retira curvadura mayor del estómago, sino que se plica o pliega hacia dentro. La eficacia restrictiva es menor con el tiempo, y además está la posibilidad de que el estómago se despliegue por abusos dietéticos, vómitos por ingesta abusiva (parte de los puntos de la plicatura ceden). En estos caso, el estómago incrementa su capacidad de forma brusca y el paciente puede recuperar el peso perdido con cierta facilidad.
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 En la tabla puede ver nuestro grado de recomendación para estas operaciones.

  Complej. técnica Fracasos a 5 años. Grado Recomen Otros de interés
Banda Gástrica 5 50 % 2 Util en cirugía revisión
Plicatura gástrica 6 20-30 % 5-7 Pacientes jóvenes y con buen perfil
Tubo Gástrico 7 15-20 % 7-9 Pacientes con buen perfil
Bypass Gástrico 8 15 % 10 Pacientes con mal perfil o sdr. metabólico
Bypass SADIS 10 10 % 10 Pacientes con mal perfil o sdr. metabólico
Cruce Duodenal 10 10 % 10 Sólo pacientes condiciones especiales

Técnicas mixtas:

Basan su acción, en la disminución del capacidad del estómago, y se complementan con una desfuncionalización parcial del intestino delgado, de manera que se reduce un 40-45% la superficie de absorción.

Nombres:

  • Bypass Gástrico en Y de Roux.
  • Bypass tipo SADIS (Tubo Gástrico con derivación duodeno-yeyunal).

Ventajas:

  • Ayuda más al paciente, mayor pérdida de peso.
  • Más eficaces frente a la diabetes del adulto.
  • Mejor resultado a largo plazo (10 años).

Desventajas:

  • Más compleja técnicamente, mayor riesgo quirúrgico (no es manos de cirujano y equipos expertos).
  • Mayores controles de salud.
  • Debe tomar vitaminas de por vida.

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Son las menos atractivas inicialmente, pero a la larga son las operaciones más equilibradas en cuanto a beneficio, posible riesgo, pérdida de peso a 10 años y curación o mejoría de enfermedades asociadas. Aunque antiguamente se consideraban operaciones muy complejas y de riesgo, hoy en día, en manos expertas y con buenos equipos que realizan estas operaciones con mucha frecuencia, tienen un riesgo pequeño y asumible.

El supuesto inconveniente de tomar vitaminas de por vida, no es realmente una gran carga para el beneficio que aportan; no son fármacos sino suplementos alimenticios que no dañan al organismo.

Técnicas malabsortivas:

Basan su acción, principalmente en una desfuncionalización importante del intestino delgado, que puede llegar al 80% del total de la superficie de absorción. Además, siempre asocian una disminución del tamaño del estómago, aunque con frecuencia se deja un estómago con bastante capacidad. Al paciente se le ofrece un volumen de ingesta bastante aceptable, que el paciente percibe como una ventaja, aunque a la larga casi siempre acarrea problemas.

Nombres:

  • Mini-Bypass Gástrico o Bypass de una sola anastomosis (existen variantes etiquetables como mixta o menos malabsortivas)
  • Bypass biliopancreático.
  • Cruce Duodenal.
  • Técnica de Scopinaro.
  • Otras menos frecuentes.

Ventajas:

  • Son las que mayor pérdida de peso producen.
  • Son muy eficaces frente a la diabetes del adulto.
  • Las que mejor resultado podría esperarse a 10 años, en cuanto a pérdida de peso.

Desventajas:

  • Menor calidad de vida.
  • Cuidados de salud más complejos: controles de análisis nutricionales frecuentes y de la dieta de la calidad de la dieta.
  • Deposiciones frecuentes y blandas o líquidas. Pueden causar proctitis, pérdidas de nutrientes.
  • Problemas nutricionales, a veces de difícil resolución.
  • Debe tomar vitaminas de por vida.

Las operaciones malabsortivas, muchas veces asociadas a estómagos más grandes que permiten al paciente comer cantidades digamos “complacientes”, son una mala mezcla. Y es así, porque si finalmente esos nutrientes se absorbiesen, el paciente no perdería peso o volvería a ser obeso. De manera que no hay otra posibilidad, que el que esos nutrientes se eliminen por heces, y eso causa una irritación de la mucosa del intestino delgado distal y del intestino grueso, que finalmente disminuye la calidad de vida. La pérdida de esas grasas y proteínas de más, arrastran además otros nutrientes, que de otra forma se absorberían, como vitaminas liposolubles, hierro, oligoelementos…, causando problemas de salud añadidos.

Desde luego son las operaciones más eficaces, tanto en cuanto a resolución de diabetes y problemas metabólicos. Pero si ponemos en una balanza los “beneficios” y los “perjuicios”, ya no se ve tan claro que en general deban utilizarse este tipo de intervenciones.

Son técnicas que la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS), la más prestigiosa del mundo, recomienda NO REALIZAR.

Sólo se realizan en Europa y en Canadá, aunque por apenas un 2% de los cirujanos. Su escasa popularidad se debe a sus efectos adversos.

La técnica del Cruce Duodenal, es de las más conocida y testada científicamente, y sí que puede recomendarse su uso en pacientes especiales como la doble / triple obesidad mórbida (IMC > de 55–60), y /o pacientes con síndrome metabólico muy grave.

Recuerde que lo más importante es una buena evaluación preoperatoria del paciente, por un equipo experimentado. Una vez conocido su perfil dietético y emocional, su historia de obesidad y de fracasos con la pérdida de peso, sus limitaciones por motivos laborales, personales, familiares, de responsabilidad, sus hábitos previos con el ejercicio físico, sus antecedentes familiares de obesidad, y la presencia o no de ciertas enfermedades relacionadas o como consecuencia de la obesidad, se le recomienda al paciente la operación más adecuada.

Además, el paciente necesita un periodo de formación y aprendizaje y aprendizaje postoperatorio. El seguimiento postoperatorio, multidisciplinar, especializado, y la adopción de todas estas medidas aprendidas durante toda la vida del paciente, son claves y responsables en gran medida de unos buenos resultados a largo plazo.

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