Cirugía de la obesidad, tecnología y formación de excelencia: Un nuevo enfoque en el tratamiento de la obesidad.

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La cirugía de obesidad en la actualidad, asociada a la última tecnología tanto quirúrgica como anestésica, y unida a un formación de excelencia, ha cambiado completamente el momento y la forma de tratar al paciente obeso. Ya no hay porqué esperar a que la obesidad sea tan grande ni a que el organismo muestre deterioros severos por la obesidad, ni tampoco es necesario aplicar de inicio las técnicas más “fuertes” y por tanto que crean más artificio en el organismo del paciente

Cuando es el momento de operar a un paciente:

La cirugía de obesidad siempre se ha considerado como una decisión muy delicada, que había que meditar muy bien, y que se planteaba como la última alternativa para el tratamiento de la obesidad.

Y realmente ese debe de ser la filosofía general en la toma de decisiones, el paciente debe de hacer todos los esfuerzos posibles por combatir la obesidad, con la ayuda de especialistas expertos, donde se incluya no solo el tratamiento dietético sino también el conductual y el apoyo farmacológico.

Y si el paciente ya “lo ha intentado todo”, y ha perdido peso pero con el tiempo ha fracasado, su obesidad tiene un grado severo o mayor, la padece desde hace más de 5 años, y comienza a afectar al paciente a su vida diaria, física y emocional, puede que haya llegado el momento de decidirse por un tratamiento quirúrgico.

 

¿Cuál es el perfil más adecuado del equipo que trate al paciente obeso?:

En primer lugar, para este tipo de operaciones, los especialistas se enfrentan a cirugías y pacientes especialmente delicados y complejos, y por ello debe acudirse a Clínicas y cirujanos realmente especializados en la cirugía de la obesidad; y si son centros y/o cirujanos que “sólo” se dedican a la cirugía de la obesidad, tanto mejor.

Una formación de excelencia, una alta casuística de pacientes tratados, con buenos resultados y muy pocas complicaciones, es lo que debe aportar al paciente la tranquilidad y seguridad que busca.

 ¿Una o más técnicas quirúrgicas para tratar la obesidad?

Además, estos Clínicas Obésitas y cirujanos deben de “disponer” de distintas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad, de manera que se abandone la antigua tendencia de operar a todos los pacientes con la misma técnica, eligiendo la técnica con más “fuerza”, habitualmente el “Bypass Gástrico en Y de Roux”, mal llamada “reducción de estómago”. Esto suponía una sobre-indicación en algunos casos, además de tener que cargar siempre con efectos adversos asociados a la malabsorción que en muchos perfiles de pacientes (por ejemplo mujer con posibles embarazos futuros) deberían de evitarse en lo posible.

Además, cuando hace años se decidía realizar una cirugía de bypass gástrico a un paciente, se planteaba como una última oportunidad y definitiva, contando que en lo posible ya no habría que “entrar” más en el abdomen del paciente; hasta tal punto, que muchos equipos acompañaban la operación Bypass Gástrico a una extirpación de la vesícula biliar e incluso del apéndice. La idea era, dejar resueltas las posibles enfermedades que los pacientes pudiesen tener con cierta frecuencia y que pudiesen obligar a volver a operar al pacientes, como los cálculos en la vesícula o la apendicitis. Estaba claro que volver a “entrar” en ese abdomen era muy delicado.

Sin embargo, ese planteamiento ha cambiado completamente con el desarrollo de las nuevas tecnologías, las operaciones por laparoscopia mini-invasiva, la anestesia mini-invasiva y sobre todo la super-especialización en el campo de la cirugía de la obesidad. Siempre digo a mis pacientes, que la cirugía de la obesidad es como pilotar un avión supersónico, y es necesario un entrenamiento muy especializado, y la consecución de una cualificación que no siempre se consiguen simplemente acumulando horas de experiencia.

Actualmente, cuando se indica una operación de obesidad a un paciente, no solo consideramos el peso del paciente, sino también su edad, si deseará tener hijos en un futuro, si padece Diabetes del adulto u otros problemas metabólicos, si ha padecido algún trastorno de la conducta alimentaria (TCA), y también desde luego, su perfil dietético, principalmente picoteador o gran comedor. Además, también tendremos en cuenta que la operación que decidamos practicarle, puede que no sea la definitiva, aunque lo esperado y deseado es que sí lo sea, que no tengamos que volver a operar al paciente.

Sin embargo, hoy en día, en manos de cirujanos especializados y con la última tecnología a su disposición, el paciente puede ser operado en más de una ocasión por su problema de obesidad, sin correr un riesgo excesivo. Esto nos permite, elegir una técnica quirúrgica para el paciente más optimizada o adecuada a su caso, y a su momento biológico , y no solo pensando que podría fracasar y que deberíamos de utilizar la técnica más agresiva por defecto. Además, no es necesario desde luego, realizar operaciones innecesarias en ese momento como la extirpación de la vesícula y/o del apéndice.

 

¿Puede el paciente operarse dos veces de obesidad?

Claro que puede, y hasta tal punto se ha implantado esta idea, que se han desarrollado técnicas específicas para complementar a técnicas quirúrgicas previas que han resultado insuficientes. Este es el caso de la operación de Tubo o Manga Gástrica (gastrectomía vertical nombre científico), que podría realizarse de inicio en casi todo los perfiles de pacientes, con la ventaja de que sólo tiene una función restrictiva y con ello son necesarios menos controles y menos cuidados médicos a lo largo de la vida del paciente.

Si a largo plazo, esta operación no obtuviese el resultado previsto por el paciente volviese a recuperar peso, puede realizarse una operación complementaria, en la se añadiría a la operación de tubo gástrico, una derivación duodeno-ileal,. Con ello conseguiríamos, sin tener que modificar el Tubo Gástrico realizado años atrás, una operación de Bypass tipo SADIS, que contiene una parte malabsortiva que complementa a la función restrictiva de la técnica de Tubo Gástrico.

Esta operación planteada en “dos fases”, mejoraría el resultado en el que ha fracasado y necesita más ayuda, y evitaría en todos los demás, el tener que convivir con los cuidados de una operación con malabsorción, sin realmente necesitarlo. De esta forma, le damos al paciente la oportunidad de una tratamiento lo más optimizado posible a sus necesidades.

En el caso de una complicación inmediata a una operación: ¿mejor tratamiento médico y evitar siempre una re-operación o mejor plantear una re-operación ?

Aunque este es un tema muy especializado para plantearlo en foro como este, permítanme que lo comente por su importancia.

Hasta no hace mucho tiempo, cuando una paciente operado de obesidad se complicaba en el post-operatorio inmediato, entre en el día 1 y 7 postoperatorio, la recomendación más frecuente era el tratamiento médico o conservador, evitando someter al paciente a una reoperación en lo posible. Sin embargo, desde el desarrollo de la cirugía y la anestesia mini-invasivas, cada vez la reoperación es la opción más utilizada por los especialistas punteros, evitando con ello estancia en UCI prolongadas y posibles complicaciones mas graves.

No significa esto que siempre deba plantearse una re-operación, sino que ésta deja de ser algo que hay que evitar en lo posible, y pasa a ser una herramienta más, tanto diagnóstica como terapéutica, en la misma medida que realizamos al paciente complicado un TAC o una Endoscopia digestiva, y con ello evitamos complicaciones mayores y salvamos vidas. Quizá sea difícil explicar esto a pacientes o familiares, pero es algo así como que, igual que hacemos un TAC o una endoscopia a un paciente recién operado en el que no van bien las cosas, si las pruebas son normales y el paciente sigue sin estar bien, lo que hoy en día debe hacerse es una revisión de la operación sin más dilación, por laparoscopia, aunque sea para confirmar que está todo bien. Algunas veces un TAC puede ser falsamente negativo o normal, y un retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente puede conllevar consecuencias muy graves.

Otras veces el hallazgo de problemas en estas pruebas que pueden resolverse de forma mucho más eficaz y segura mediante una re-operación, en lugar que mediante complicados sistemas y métodos menos eficaces pero que buscan evitar esa re-operación, hoy en día, la actitud debe ser la re-operación.

En ese sentido, la laparoscopia y anestesia mini-invasiva supone una herramienta eficacísima en el manejo del paciente obeso. En nuestra experiencia por ejemplo, las pocas veces que nos vemos obligados a re-operar a un paciente recién operado de obesidad, rara vez prolonga más de 24 horas su estancia prevista inicialmente en el hospital. Eso da idea lo poco que afecta hoy en día a los pacientes la revisión quirúrgica, realizada con la experiencia y medios adecuados.

Antiguamente se evitaba algo así, porque las re-operaciones del paciente por una complicación, podían causar un empeoramiento progresivo del mismo con estancias en UCI prolongadas y peligrosas, y siempre las re-operaciones eran la última opción.

¿Revisar una operación de obesidad que no está “funcionando” correctamente mese después?

Siguiendo la misma línea que el apartado anterior, cuando una operación de obesidad está causando problemas funcionales, o el paciente no está perdiendo el peso correctamente sin encontrar causa que lo justifique, hoy en día puede y debe plantearse una revisión por laparoscopia de la operación previa.

Este es un campo de la cirugía de la obesidad con una variación enorme, y en el que es muy importante la sinceridad por parte del paciente, y experiencia de una buen equipo multidisciplinar que sea capaz de evaluar con frialdad al paciente, en cuanto a la posible causa de una pérdida de peso insuficiente.

Otras veces, problemas con cierta frecuencia como los reflujos severos tras el Tubo o la Manga gástrica, y que pueden resolverse fácilmente mediante una revisión de la operación, siempre que el tratamiento médico no mejore el proceso, o bien obligue al paciente a tener que medicarse demasiado, de por vida.

Igual podríamos hablar de pacientes con alteraciones graves tras un Bypass gástrico, que aunque sean poco frecuentes son muy invalidantes, y como ya mencionaba en un artículo anterior, incluso el Bypass Gástrico puede ser reversible por laparoscopia en el caso de que fuese necesario.

Lo más importante para estas cirugías de, revisión de operaciones de obesidad previas, es que la primera operación se haya realizado también por métodos mini-invasivos, y siguiendo los criterios del cuidado más estricto de los tejidos, y sin sangrados operatorios. Bajo estas condiciones, las cirugía de revisión post-operatoria es posible, y además lo es con seguridad y eficacia, y por tanto el riesgo compensa al beneficio obtenido.

Ciertamente este escrito trata temas delicados y hasta cierto punto propios de los especialistas, pero creo que informan al paciente y familia sobre los últimos avances en cirugía de la obesidad, capacitación y tecnología. Sin embargo pueden confundir y crear expectativas erróneas, de manera que mi ultimo y encarecido consejo, es que utilice esta información para que le ayude a comprender lo que le explique su cirujano de obesidad en momentos concretos, pero no lo utilice para forzar situaciones para las que a lo mejor no está entrenado o no tiene experiencia, o son detractores de este tipo de actuaciones, el equipo de obesidad que a usted le está tratando o aconsejando.

Un cordial saludo

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